抜け毛や薄毛でお悩みの方は、自毛植毛のひまり皮膚形成外科へお気軽にご相談下さい（無料）。

トップページ：カウンセリングを予約する

この予約画面はご来院いただく方専用の画面です。
メールでのカウンセリングを希望する方はここをクリックしてください。

■カウンセリングの流れは、「カウンセリングから治療後の流れ」をご参照下さい。
・予約制となっておりますので、事前のご予約が必要となります。
・カウンセリング時、特に持参して頂くものはありません。

ひまり皮膚形成外科クリニックでは、どんな髪の悩みでも懇切丁寧なカウンセリングで
お客様に適切なアドバイスが出来るよう心掛けております。

「*必須」印は、必須入力項目です。

無料来院カウンセリング予約フォーム

お名前 *必須

（全角文字例：ひまり太郎）

フリガナ　*必須

（全角文字例：ヒマリタロウ）

メールアドレス
*必須

（半角英数　例：info@himari-mouhatsu.com）

携帯メールアドレス

（半角英数　例：xxxx@docomo.ne.jp）
携帯のメールでも連絡を受けたい方はご記入下さい

性　別 *必須

男性

女性

年　齢 *必須

歳

ご職業

（全角文字例：公務員）

郵便番号 *必須

〒

ご住所 *必須

薄毛タイプ選択
*必須

ご希望カウンセリング日時 *必須

その他質問や補足説明などございましたらご記入下さい。

ご記入お疲れ様でした。内容を確認後送信ボタンを押してください。

※フォーム送信でエラーが出る場合はmail@himari-cl.comまでご連絡ください。


トップページ｜自毛植毛って何？｜自毛植毛体験事例｜自毛植毛のよくある質問｜ひまり皮膚形成外科クリニックの施設紹介｜毛髪大辞典｜各種お問い合わせ福岡県北九州市小倉北区緑ヶ丘1丁目1-18　TEL：093-563-2111 Copyright(c) 2005 himari-mouhatsu. All rights reserved.

抜け毛や薄毛でお悩みの方は、自毛 植毛のひまり皮膚形成外科へお気軽にご相談下さい（無料）。