抜け毛や薄毛でお悩みの方は、自毛 植毛のひまり皮膚形成外科へお気軽にご相談下さい（無料）。
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： 無料メールカウンセリングを受ける
メールカウンセリングとは？
カウンセリング内容は基本的に「来院カウンセリング」と同じですがメールカウンセリングは
ご来院いただく必要が無く、自宅にいながらカウンセリングを受けることができます（無料）。
当院までカウンセリングに来る時間が無い遠方の方やお忙しい方は是非ご利用ください。
＞ひまり皮膚形成外科クリニックにご来院いただく方はこちらからご予約ください。
以下の必要事項をご記入ください。
※メールカウンセリングは診療行為ではありません。
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（全角文字 例：ヒマリ タロウ）
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薄毛タイプ選択
▼以下の設問にお答え下さい。
（質問についての補足説明を加えたい場合は、最後の備考欄にお書き下さい。）
1.日頃健康だと思われますか？
はい
いいえ
2.現在、病気などで通院をされてますか？
はい
いいえ
3.ロゲイン（ミノキシジル）等の発毛剤を使われたことがありますか？
はい
いいえ
4.過去に植毛治療を受けられたことがありますか？
はい
いいえ
5.かつら等の商品を使用されたことがありますか、または現在使用中ですか？
はい
いいえ
6.
過去に何らかの出血性疾患（異常な鼻血、怪我の際のおびただしい出血など）を
経験されたことがありますか？
はい
いいえ
7.ケガをされた場合の治癒の経過は正常だとおもわれますか？
はい
いいえ
8.ケロイド体質（火傷や切傷の跡がミミズ腫れのように残る）症状ですか？
はい
いいえ
9.麻酔の効きが悪いと言われたことがありますか？
はい
いいえ
10.麻酔などでアレルギー反応を起こしたことがありますか？
はい
いいえ
11.日常的にアスピリン・バファリン・ビタミンEを服用されていますか？
はい
いいえ
12.現在、服用されているお薬はありますか？
はい
いいえ
13.過去に次の疾患及び症状がありますか？
１） 心疾患
はい
いいえ
2） 脳血管障害
はい
いいえ
3） 高血圧症
はい
いいえ
4） 糖尿病
はい
いいえ
5） 喘息
はい
いいえ
6） 肝臓疾患
はい
いいえ
7） 腎臓疾患
はい
いいえ
8） 肺疾患
はい
いいえ
9） 麻痺
はい
いいえ
10） 気絶発作
はい
いいえ
11） めまい
はい
いいえ
14.身近な人で髪が薄い人はいますか？
両親
祖父母
親戚
15.たばこは吸いますか？
吸う（1日
本）
吸わない
16.お酒は飲みますか？
毎日
時々
飲まない
17.身長と体重を教えてください。
*必須
身長：
ｃｍ
体重：
ｋｇ
18.いつ頃から髪の薄さが気になり始めましたか？
歳頃から
19.今回、植毛により改善したい部分はどこですか？
*必須
生え際
頭頂部
傷跡
備考
その他質問や補足説明などございましたらご記入下さい。
ご記入お疲れ様でした。内容を確認後送信ボタンを押してください。
※フォーム送信でエラーが出る場合は
mail@himari-cl.com
までご連絡ください。
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